2017年5-7月，我有幸收到邀请,在医院的资助下，我来到美国克利夫兰医学中心(Cleveland Clinic Foundation, CCF)和埃默里大学（Emory university hospital, EUH）研修学习。3个月的时间，收获很大。

一、医院介绍

2017年5月1日~5月31日：克利夫兰医学中心（CCF）

克利夫兰医学中心（Cleveland Clinic）座落于克利夫兰市，是美国顶尖的综合医疗机构，成立于1921年，连续五年蝉联全美医院综合排名第四位；最新2016年度 US news年度最佳医院排名升为第二位，其麾下的心脏和心血管外科专业连续23年位列全美第一，而我所申请的消化病中心在全美排第二。克利夫兰医学中心的其他很多专科都很强。是全世界的外科医师进行结直肠外科专科培训的“基地”。现在的肝病、肝移植中心是全美最大的。世界首例单孔腔镜全结直肠切除储袋肛管吻合术（IPAA）、面部移植都在这里完成。其他势力很强的专科还有内分泌、神经、骨科等等。更久远的，世界首例经皮胃造瘘、“不接触隔离”无瘤原则都产生于这个医院。

克利夫兰医学中心虽然一直沿用诊所（Cleveland clinic）的名字，实际上是一个享誉全球的巨无霸医疗集团，在克利夫兰市辖属近20家分院和康复中心。本部称为Cleveland Clinic Foundation（CCF），有50余座建筑，床位1400张，主诊医生3 000多位，护士15 000多名，各类雇员总数约45 000人。克利夫兰医学中心集医疗服务、学术研究及教学于一体，目前涉及120个医学专业及附属专业，治疗来自全美50个州及世界80多个国家和地区的患者，每年平均接受病人380万人左右，手术量为7万台左右。

CCF很早就一直在宣传和倡导团队诊疗模式，意思是把某个器官或疾病系统的有关专业结合起来，组建成为患者提供更高水平的医疗服务团队，也就是“多学科综合治疗”。 克利夫兰医学中心的科室设置非常有特色，经历不断的整合，形成了以疾病为线索的器官系统学科体系，从组织形式上，先是以学科中专病亚专业分类（Division），而后是以内外科来建制科室（Department），再向上整合为部（Section），相当于院中院，各大器官系统基本上都有自己专属的大楼。这样它以最低的成本为患者提供了最高标准的医疗服务。

从2006年到现在，“患者体验”成为克利夫兰医学中心的首要战略，并为此专门设立了“患者体验办公室”。每年5月组织一次患者体验年会。今年我和刘志强主任有幸参加了这次年会，会议来自30多个国家的2千多名代表参加。

2017年6月1日~7月31日：埃默里大学附属医院（EUH）

埃默里大学(Emory University)，建于1836年，是一所全美顶级私立研究性大学，近一个世纪以来素享有“南哈佛 ”的美誉。坐落于世界名城亚特兰大，依靠国际商业大财团可口可乐董事会的巨额资本，埃默里大学Emory University奠定了其世界性学术殿堂的地位。

埃默里大学位校园的百分之六十都被葱郁的森林所覆盖。整个校园保持着意大利风格的古典建筑。所有建筑物采用昂贵的大理石建成，没有任何两栋相雷同。埃默里大学植有六百多种树木，好像隐藏在秀丽的植物园中。

埃默里大学医院，建立于1904年，拥有700床，位于亚特兰大东北部的埃默里大学校园内。每年接诊24 000多名住院病人和80 000名门诊病人。埃默里大学医院包括埃默里韦斯利·伍兹老年医院和埃默里大学骨科、脊柱医院。 在国家一级学科中，埃默里大学医院在10个成人专业领域排名都较靠前列:癌症、心脏科和心脏外科手术、糖尿病及分泌学、耳朵，鼻子和喉咙、胃肠病学和胃肠道手术、老年病学、妇科、肾脏病、神经病学与神经外科、泌尿外科。

2011年6月21日至22日，美国亚特兰大埃默里大学医院Dr. Leonard T. Heffner一行4人曾来我院访问并进行系列学术活动，时任院长王强亲切会见了他们，组织人事处、医务处、护理部、科技处、国际交流与合作处、心内科、血液科、肿瘤科负责同志一同会见并参与了学术活动。

二、学习经历

在我主要学习的胃肠道疾病专业领域，克利夫兰医学中心侧重于炎症性疾病的诊断和治疗，可以说是胃肠道炎症性疾病的诊疗中心。在克利夫兰的指导教师是国际著名IBD专家沈博教授。沈博教授亲自创立了世界第一个、全美最大的炎症性肠病储袋炎中心，组建了炎症性肠病临床医学科研团队，首次提出了诊断标准及分型治疗程序以及新的疾病命名，如储袋易激综合症等。

作为美国胃肠病学科领军人物之一，沈博教授一直活跃在IBD基础及临床研究前沿，主要研究方向是炎症性肠病以及储袋相关疾病。他是美国消化病、炎症性肠病方面的医学权威。目前已在IBD领域发表SCI论文共约300余篇。

在与沈教授的交谈中了解到克利夫兰消化科的基本情况：消化科医生60人，消化病理医生12人，主要开展IBD诊断与治疗、IBD内镜治疗-储袋并发症的内镜处理、IBD术后并发症（出血、瘘）的内镜处理，研究方向紧密结合临床（资料库完整-EXCEL 表格或自编程序，电子病历信息）、年病例数超过2000例（沈教授自己的病例，来自全球各地，发表论文100余篇）

由于人种差异、环境差异，西方国家的炎症性疾病发病率高于我国。所以，这里有大量的炎症性肠病病例、乳糜泻、显微镜下肠炎的病例。和国人相比，来克利夫兰IBD中心就诊的病人体现出以下特点：克罗恩病多、重型溃结多、做手术的多、出现瘘的多、做pouch的多、合并皮肤损害的多、腹壁造口的多、肛周脓肿多、年轻病人多。

在埃默里大学医院的指导教师是蔡强教授，江西上饶人，师从一代名医北京协和医院张孝骞教授。上世纪80年代蔡强来到美国康奈尔大学医学院学习，毕业后接受美国住院医师培训，从fellow、副教授、教授一路走来，如今已是埃默里大学的终身教授（消化科仅有的2名教授之一，另一名是现任消化科主任-肝病research）

蔡强教授的消化内镜诊疗技术以其规范、全面、创新在全美享有盛名，从ERCP 到EUS，从POEM/G-POEM到ESD/ESE 等是美国少有的全能内镜专家。蔡强教授接诊的病例都是来自美国各地医院转来的疑难病例，其中不乏是从其他国家转来的疑难病例。所以，在短短2个月的学习中，在跟随蔡教授看门诊、观摩内镜诊疗的过程中，见到了太多超有难度的病例，如超长（25cm）的Barrett’s 食管的RAF 治疗、肝移植术后胆管狭窄的ERCP处理、大肠/小肠/肝脏/胰腺联合移植后的顽固型腹泻病例、贲门失弛缓症患者POEM术后复发的再次POEM治疗、胃瘫痪的G-POEM 治疗等等。增长了知识、开拓了视野，受益匪浅。

三、学习心得

1、细致入微的人文关怀

走进CCF和EUH的建筑，并不感觉是进了医院，而是感觉进入了艺术馆。楼道里宽敞明亮，放着轻柔的背景音乐，走廊的墙上都挂着不同流派的画作或摄影作品，旁边有作品介绍并且定期更换。CCF的主入口大厅内有一个音乐角，不时有音乐团体来此演奏。EUH的住院部候诊大厅可与五星级酒店媲美，高雅的设计令人心神平静，忘却病痛。楼道里拐弯处有统一着装的导医指引人员，热情地主动问候，指点方向，方便患者就医。还可以见到牵着狗的服务人员，这些狗也是医院的雇员之一，随时为需要的患者提供服务，它们由职工捐赠，主要在儿科和肿瘤科对患者进行安慰。各科室如需要，可以呼叫它们。不仅如此，对于虔诚的患者及家属，医院有专门的基督教和伊斯兰教祈祷室，可以随时进行祈祷以及参加各自的宗教活动。此外，方便残疾人的门、通道、饮水处、卫生间等都随处可见，真正做到无障碍、无歧视。这些举措，令人感到医院对患者的尊重和安慰，深入人心。

    对于医院职工，医院也非常注重其身心健康。CCF全院禁烟，任何职工不得吸烟，如有吸烟习惯，则可免费参加6个月的戒烟治疗，如仍不能戒烟，则不再聘用。这一措施看来有些僵硬，实际非常有效。虽然有些人离开医院，但多数职工还是支持这一举措。此外，每个职工都可以领取一个计步器，每天行走步数上传至医院，如果坚持每周走到70 000步，则可以减少个人上交的医疗保险费。这些激励措施令员工注意锻炼，注意保持良好的身体状态。

2、以人为本的治疗理念 令人羡慕的医患关系

CCF和EUH始终崇尚“patient first”的治疗理念，一直提倡“给每一个病人以世界级的关爱”。从医院门口的服务生、到门诊大堂的管理人员、护士接诊台的工作人员、再到接诊的医生，处处体现着关爱，时时为就诊患者着想。见面问候、咨询病史、拥抱老患者、倾听患者的主诉等等，充满着需要与被需要、信任和被信任，患者的就诊过程常常就像是一场新老朋友的见面，亲切自然。

在整个就诊过程中，病人表现出对医生的极大信任和尊重。他们认为医生既然取得了国家执业医师资格，那就说明这个医生已经有完全的能力去处理好他的疾病，国家和政府的监督已经替他们把好了关。而且美国的医疗保险为病人分担了大部分经济费用，病人不会因为支付医疗费用上的压力使得与医生成为敌对。硬件距离相差不大，软件真的难以望其项背。

克利夫兰精神：CLEVELAND SPIRITS—TEAM WORK

克利夫兰消化疾病研究所(Digestive Diseases Institute)，包括了消化内科、胃肠道及肝胆胰腺外科以及内镜中心等部门。这样不仅方便患者就医，而且容易促进各科室的沟通协作。因为面对的都是相同的疾病，即使治疗手段不同，医生们可对于疾病的认识、知识更新得以经常交流，从而实现共同提高。而在面对同一个患者的时候，内科、外科不同的治疗方案很自然、顺畅地进行讨论、沟通，或者在进行一个方案时，能顺利得到另一部门的支持，这样就使患者得到近乎完美的治疗。不仅临床医师间交流广泛，和病理科的交流也非常紧密顺畅。有定期和不定期的临床病理讨论，参加人员多少不等，但临床和病理医师都同时对患者的病情和病理表现进行讨论，互相交换看法，使临床医生对病理表现的结果有完全、透彻的理解，从而可以明确地指导治疗。同时，病理科医师也对患者的情况能有完全了解，能够进行更准确的判断，出具诊断更有信心。密切的沟通可以在不用多投入一分钱的基础上，大大提高诊疗水平。

在克利夫兰遇到一位59岁的男性病人，因严重溃疡性结肠炎行手术全大肠切除，做了腹壁造瘘。同时因原发性硬化型胆管炎（PSC）进行了肝移植，随后出现胆总管狭窄，借助ERCP置入了胆管支架。下一步想封闭腹壁造口，做pouch-来诊。沈教授与患者认真沟通后预约了下次诊疗：肝病医生、肝移植医生、IBD医生、结直肠外科医生、内镜医生、影像科医生、营养科医生联合诊疗。该患者的门诊就诊时间65分钟。

3、创新与开放的学术氛围  一丝不苟的科研精神

不断创新才能使医疗水平一直保持前列。CCF随时鼓励创新，也处处体现创新。从手术方式，到诊断方法，再到基础研究，处处都有新技术、新方法的应用。医院设立各种奖项，并在各处播放获奖人员的照片和成绩，激励不同职位人员的努力和创造。

CCF的床位和就诊的病人数量不是最多，但勇于创新、善于创新的实践精神在这里得到了淋漓尽致的体现。世界上第一例冠状动脉造影、第一例冠状动脉搭桥手术、第一例使用全人工心脏的心肺移植手术、第一例微创主动脉心脏瓣膜手术、第一例成功的咽喉移植手术、第一例近似全脸的移植手术等都是由克利夫兰医学中心完成的。发现了与青少年黄斑变性相关的第一种基因；发现了与遗传性冠状动脉疾病相关的第一种基因；首次将硝普钠引入临床用于治疗高血压等等。

CCF消化疾病中心是美国最早将结直肠外科与胃肠病学和肝脏病学全面整合的医学中心之一，也是世界上主要收集遗传性结直肠癌病例资料的中心之一。这些学科合而为一，有力推进了临床、教学与科研工作，并为患者的诊疗提供了极大的便利。

CCF的开放性是其另一大特点。每年有几百名像我一样的来自世界各地的参观者来到这里参观学习。还有专门的国际教育部负责办理相关手续、介绍到科室。各科室对参观者都非常友好，提供各种资源帮助学习。此外，还可以参加讲座、阅读会诊切片及教学切片、参观各实验室的操作过程。相关的资料，只要不涉及患者信息，都可以共享。这样，不仅使参观学习者有了很大的提高，也将CCF的影响扩大到了全世界。

4、高效便利的信息系统

CCF和EUH的信息系统非常的人性化和便利化，电子病历在这里发挥到了最大效率。医生只要登录任何一部终端,就能看到总院和其他分院的患者记录信息，包括术前病史、影像资料、检查结果、手术情况及术后随访等。为准确了解病情、精确之地治疗方案提供了极大的便利。

3个月的学习生活一逝而过，那些友善且亦师亦友的教授们以及一起共同学习同进同出的室友们，都给我留下了深刻的印象。感谢滨医附院领导给予本人这次出国学习的机会，感谢医院国合处各位领导为本次出国研修所提供的一切服务与帮助，感谢消化内科各位同仁团结一致、凝心聚力的工作使我在外能安心学习。

通过观摩内镜和门诊，事先制定的研修目标得到了完美的实现。一定将所学的知识、技能用于今后的工作中，带领科室人员进一步优化工作流程，增强服务意识，提高诊疗/科研水平，全面为医院发展贡献自己的