2017年5月，在国际应急管理学会医学委员会（TEMC）的帮助下，在滨州医学院附属医院领导的大力支持下，我有幸参加了“曼彻斯特第三期专科医师赴英国研修项目”，来到了著名的工业城市曼彻斯特和风景优美的威尔士进修学习3个月（2017年5月至2017年8月）。通过这次研修学习，我充分了解了英国的国民医疗卫生体系（NHS），学到了许多专业知识，开阔了眼界，同时我也有机会深入了解了英国的文化，并与英国同行建立了联系和深厚的友谊。我衷心地感谢国际应急管理学会医学专业委员会和滨州医学院附属医院领导为我提供的这次高水平的学习和交流机会。

语言是交流的基础。我们到达曼彻斯特后，为了更好地交流、无障碍交流，英方首先对我们进行了短期语言培训。我们在Valette's Business School进行了密集式语言培训，全部由英方资深教师带教。在他们的鼓励和指导下，我们很快进入状态，可以积极表达、清晰表达我们的想法。他们同时详细地向我们介绍了英国的文化、曼彻斯特的历史，并且邀请医院的高年资医师亲自为我们讲解英国的医疗系统、社区与医院医疗如何衔接等，并且带领我们参观了曼彻斯特艺术馆、曼彻斯特工业和艺术博物馆、曼彻斯特图书馆等。通过初步的语言强化、交流、学习，我对英国文化、医疗体系等有了进一步了解，在此深深感谢这些热心的教师们的辛勤付出！

曼彻斯特是英国历史悠久的工业城市，这里诞生了世界上最早的近代棉纺织工业，揭开了工业革命的序幕。现在的曼彻斯特仍然是英国重要的商业、金融、工业与文化中心。曼彻斯特艺术馆、博物馆、工业博物馆、帝国战争博物馆等就坐落在这里。著名的特拉福德球场也在曼城。

一．英国的卫生体系

英国实施的是以公立医疗服务为主、私人医疗服务为辅的医疗体制。英国的公立医疗服务体系（NHS）是英国社会福利制度中最重要的部分之一，也是英国人接受医疗服务的最主要渠道。NHS 始于1948年7月5日，它为全英国6500多万人口服务，可说是全球最大规模的公立医疗系统，雇员达150万，其中包括15万医院医生、4万家庭医生、31万护士和1.8万急救人员。全国有11万间医院和社区护理中心和牙科诊室。英国以占9.4%的GDP的卫生投入，实现了全民免费医疗，是全世界范围内效率最高的医疗体系。NHS除了负责支付老百姓的药费外，也经营着英国所有的医院、医生、医疗的技术如手术方案、用药以及药物的研发等等，因此在原则上，医生不属于医院，属于NHS，病人也不属于医院，也属于NHS。

NHS通过两个层级的医疗体系向民众提供服务。第一层次： 基于社区的初级医疗服务（Community-based primary health care）。通过社区诊所提供医疗保健，由全科医生（general practitioner，GP）及护士承担。每个居民都会被居所周围的全科诊所中指定的一位全科医生为自己的家庭医生,负责日常的卫生保健。病人有不适（急诊除外） 首先找到自己的GP进行诊治。大多数患者的疾病只需全科医生处理，只有少数需要转诊的病人凭转诊信才能转到医院就诊。第二层次：基于医院的专科服务（Hospital-based specialist services）。由各科的专科医师负责，接手由GP所转介的病人，或处理一些重大的意外事故及急诊。提供服务的医院以NHS下属的公立医院为主。患者在NHS系统医院就医时诊疗费、住院费、检查与医护费等均免费，由NHS承担。NHS也有弊端：从预约医师到得到治疗的时间较长，择期手术一般在3-6个月，急诊手术8周以内，癌症手术要求2周之内。急诊也不是随便可以看的，要符合急诊病人要求，否则急诊科医师不予接诊。虽然是免费医疗，但是羊毛出在羊身上，穷人高兴，富人抱怨。穷人收入低的话（年收入小于9000镑） 不用交医疗保险。充分体现了医疗的公平性。英国虽然是免费医疗，但是确是高质量、高水平的免费医疗。

NHS与中国医保体系的不同点：

二．医院情况

Glan Clwyd Hospital，NHS系统的公立医院，建于1980，是北威尔士地区最大的综合性医院，开放床位数684余张，为大约19.5万人提供服务。乳腺科属于实力较强的科室，床位不足20张，手术量15-20台/周。主要开展：保乳手术、保乳整形手术、前哨淋巴结活检术、乳腺癌改良根治手术、乳房重建术、脂肪注射手术等。床位周转非常快。

    在病房楼内移动通信会被屏蔽，所有医师不能打电话，但是配有类似于对讲机的PP机，会及时保持与病房和相关科室的联系。所有病房电脑均可以打开Google查阅资料，不能插U盘。全院覆盖免费WiFF，我们可使用微信。病历都是表格式的，需要书写的信息逐一列出来，只要填空打钩，简单明了，不容易遗漏，病历书写也是简明扼要，记录主要的信息，没有重复的书写，节约大量时间。

医生只要看病人，都会向其进行自我介绍，将同行人员一起介绍，并征得患者及家属同意才进行检查。

医院里把手术室称为Theater，而不是Operation room，手术房间是套间，紧邻手术台的外面是麻醉治疗室，病人需要在外间麻醉好后再推入手术台房间，另外两个房间靠外的是洗手间，里面是器械间。参观手术可以不戴口罩；医生不穿白大褂。英国医学研究显示，医生白大褂的袖口和领带是院内感染的重要来源，所以医生都不穿白大褂，袖子要求卷到肘上。对于着装也有规范，其他科室医生是穿通勤装，A&E、手术室和ICU的医生穿洗手服。支持他们这样做的原因是因为他们有循证医学的研究结论。

工作中，感觉医护人员均对自己的工作岗位充满了热爱，做每一件事情都很有激情和热情，对每一项操作都一丝不苟。做人热心、包容，做事严谨、规范。

病人对医师非常信赖和尊重。我在学习期间没有看到一例病人或家属和医师发生争执和冲突。医生会站在病人的立场考虑问题，如果病人对医生提出的诊疗方案有不适应时，他们会想办法调整，满足病人的要求。在英国医闹和袭击医护人员是不可想象的。他们可以真正的做医生，单纯、敬业、努力、勤奋。一切为了病人，合理操作。

三．医师培训体系

5-6年的临床学习，2年实习，7-9年的住院医师规范化培训，每个科室都要轮训。在英国，医生是非常高尚的职业，有着良好的修养和丰厚的报酬，属于社会精英群体。首先是通过5-6年的医学院学习取得本科学位，之后进入医院做Junior Doctor进行“Foundation”培训2年（F1、F2）；然后是Core Specialty Training，一般为2年，分别称为CT1和CT2，然后是Higher Specialty Training，一般是5年，分别称为ST3、ST4、ST5、ST6、ST7等，再通过Certificate of Completion of Specialist Training（CCST）考试，即可注册成为Specialty Register，申请成为某个医院的Consultant（主任医师）。在英国医院里consultant的职位是不变的，就是退一个再补一个，要成为Consultant并不是一件容易的事。考核大多以临床技能考核为主，同时必须要完成训练要求的专科手术量。急诊部门每年都进行急诊急救方面的培训考核，注重实战，从接到急救电话开始、沟通病情、救护车出车、现场指挥抢救、请示等，不流于形式。每周五早上有讲座，一般是高年资医师对低年资医师培训、讲座等。对于文章的要求很低，没有科研方面的特别要求。

四．处处以病人为中心，尊重病人饮食，医患关系和谐

整个诊疗过程中处处体现对患者的尊重、对患者隐私的保护，注重患者的感受，诊疗方案的制定也充分尊重患者的要求。病人对医师非常信赖、非常尊重。没有看到一例患者和医师发生争执和冲突。查房或门诊我们在场时，一定先要向患者介绍我们，征求患者意见，在征得患者同意后才进行相关诊疗。包含病人或病人信息的地方绝对禁止拍照。

五．学习内容

（1）乳腺 MDT (multidisciplinary team)

在这里需要做手术的每例乳腺疾病患者都要进行MDT讨论。其它系统的肿瘤也都有相应的MDT团队。所有肿瘤的治疗都是多学科模式。乳腺MTD固定在每周一下午举行，包括外科专家、影像专家、肿瘤专家、病理专家、护士、学生等，集中讨论本周病人，经过讨论，结合患者意愿，制定最佳治疗方案，不存在各专业抢病号情况。在这里，乳腺纤维腺瘤等良性疾病经过细针穿刺病理确诊后，建议定期复查，不建议手术切除，除非纤维腺瘤非常大，或者患者强烈要求切除。早期乳腺癌患者一般在2周住院手术，局部晚期乳腺癌可能需先行辅助化疗治疗。高龄乳腺癌患者、一般情况差、激素受体阳性者，直接新辅助内分泌治疗。

（2）加速康复理念

患者术前可以少量进食、进水。麻醉时使用Block区域阻滞镇痛技术取代镇痛泵。术中注意保暖。术中使用下肢气体挤压装置，预防下肢深静脉血栓形成。所有乳腺手术从不使用导尿管，穿纸尿裤，以此来减少尿路刺激带来的不适，预防尿路感染。很少使用引流管，例如保乳手术+前哨淋巴结活检时，从不使用引流管，而且患者第2天就出院。乳腺切除手术使用一根引流管，术后3天内拔除。术后几乎不输液。术后早期进食进水，早期下床活动。患者恢复特别快，第2天看病人时就是好人一个，几乎没有任何不适。一般术后第2天出院。出院后回社区进行康复治疗。

（3）标准化操作、团队密切合作

前哨淋巴结活检采用放射性核素+专利蓝法，金标准。找到的前哨淋巴结非常准确。每一项操作步骤都非常有条理性，操作轻柔。手术过程中非常精细、非常耐心，并且主刀医师特别尊重助手及器械护士。锐利的器械传递时特别注意，器械护士会双手将锋利的器械传递到主刀手中。主刀医师缝合完毕后，会用持针器夹住针尖后再传递给护士。不管手术时间多么长、多么复杂的手术，气氛始终轻松、愉悦、和谐。充分体现了包容、尊重、信任的团队合作精神。所有手术常规使用双极电凝，精确止血。全程使用可吸收线，几乎不用丝线打结法处理血管，使用钛夹夹闭，几乎是无线结手术。注重切口缝合技术：按层次缝合+全程可吸线收线+间断内翻真皮内缝合+皮内缝合+使用胶水+减张胶布。

（4）注重有循证医学证据的新技术的使用

英国医院对可疑的前哨淋巴结术中诊断已经摒弃了冰冻病理，取而代之的是OSNA，一步核算扩增法，通过检查前哨淋巴结中CK19 mRNA拷贝数确定前哨淋巴结是否有转移，是微转移还是宏转移。这边做保乳手术时也不送快速冰冻病理确定切缘是否阳性，取而代之的是使用专用X线机，可以测量阴性切缘厚度。不但省下了等待快速病理的时间，而且避免了快速病理假阳性率及假阴性率问题。这边在做乳房重建时，往往首先选择假体+补片。补片是专用补片。当然价格不菲，但是费用全部由NHS埋单，患者不用支付一分钱。此外，英国医院的手术器械非常精良、非常人性化及专业化，这一点国内很少医院能做到。

（5）乳腺Oncoplastic手术

英国女性乳腺容积明显大于东方女性，因此很多不是很早期的乳腺癌患者可以选择保乳手术，尤其是保乳整形手术，即Oncoplastic手术。因为扩大切除病灶后，乳腺局部塌陷，外形严重受损。Oncoplastic手术在充分扩大切除肿瘤的基础上，通过体积移位技术重新分配剩余的乳腺容积，重新分配后使乳腺回复原有外形，体积上会明显缩小，因此往往需要对侧乳腺一并缩乳。Oncoplastic手术需要考虑术后双乳外形是否满意、双乳是否对称、乳头乳晕位置是否合适、乳头乳晕能付存活等，需要强大的想象力与娴熟的操作技巧。

此外，在这边还学到了诸多技术，如脂肪注射技术，C-V皮瓣法乳头重建等。

（6）强大的图书馆

医院里的图书馆藏书非常多、非常全。里面有阅读室、电子阅览室等。平时医师、护士人非常多，自学的气氛非常浓厚。图书馆内的图书都是最新版的。图书馆里收藏的国际权威杂志也非常多，包括最新的柳叶刀杂志、新英格兰杂志等。

（7）手术特点：

① 特别注重团队协作：即使是大手术，主要由主刀医师、一助及护士完成。上台护士往往年龄偏大，也不是很利索。但手术过程轻松，团队成员相互尊重，经常说：sorry, please, thank you,等，自然流露出包容、尊重、信任的团队精神；

② 手术室交班：主刀医师、麻醉医师、巡回护士、上台护士等早上共同在手术室交班，共同讨论手术难点、注意事项、特殊物品准备，等。

③ 所有手术常规使用双极电凝，精确止血；

④ 注意保护正常组织，使用专门皮肤拉钩拉开皮瓣；从不使用止血钳钳夹组织；

除了固定引流管，全程使用可吸收线；几乎不用丝线打结法处理血管，使用钛夹夹闭，几乎是无线结手术。

⑤ 注意防止锐器伤：将手术刀放在肾形盘中传递；缝合结束时传递持针器时，将针尖夹在持针器里面再传递给护士；

⑥ 注重切口缝合技术：按层次缝合+全程可吸线收线+间断内翻真皮内缝合+皮内缝合+使用胶水+减张胶布；

⑦ 使用有循证医学证据的新技术、新材料。

（8）门诊系统

乳腺外科有2套门诊系统：一套是针对新就诊病人，另一套针对术后复查病人。

针对术后复查的门诊。一共开设了2个诊室。到该门诊系统就诊的病人，都是在该医院做过手术的病人，医院保留有她们就诊的详细资料。该门诊系统主要处理术后遇到的问题，比如说感觉术后不舒服、血清肿、积液、组织扩张器继续扩张腔隙、乳房重建患者的定期随访、乳腺癌术后的定期随访等。都是提前预约的病人。就诊前护士会把患者的详细病历资料拿给专家看，随后带领患者就诊。主要是交流、安慰、查体及必要的处理。英国的社区基层服务比较健全，术后康复、功能锻炼、一般常见并发症处理等，全科医生及护士做的很好。因此，术后复查门诊处理病人也很快，效率很高。复查病人不需要书写病例，使用录音机录音，每看完一个病人后随时录音，最后将录音带交给护士，医院保存。

针对新就诊患者的门诊。该门诊系统将乳腺外科专家诊室、影像专家诊室、彩超室（可行穿刺活检及定位）等放在一起。他们开设了3个乳腺外科专家诊室，这些专家诊室的布置基本类似于我们现在的门诊系统。外科专家诊室的隔壁是影像专家的诊室及超声检查室。影像专家的诊室里有影像工作站，所有的影像资料他都可以调阅。所有患者都是预约患者，都是经过社区的全科医生首次就诊后认为需要进一步就诊的患者。就诊前护士会把相关资料提前拿给外科专家，随后带领患者进入外科专家诊室。外科专家已经对患者的病情有了初步了解。外科专家也是通过问诊、查体获取信息，问诊相当详细，查体相当规范、细致，诊疗流程基本同我们。他们没有我们这里的门诊病历本，但是有一张门诊就诊单，上面可以打钩，简要的书写主诉、查体，并在可疑之处画图示标记。然后患者进入影像专家诊室，影像专家根据外科专家提供的信息仔细查阅患者的钼靶影像资料（患者就诊前已经完成钼靶检查。对于符合条件的英国妇女，每年都有例行筛查），进一步了解病情之后，再行超声检查。若是查体、钼靶、超声均无异常，患者出院。若有相关异常，行彩超检查时要么直接穿刺活检，考虑乳腺癌很典型时，穿刺活检、放置标记夹，病理结果出来后再通知病人住院手术。

影像专家的诊室的墙壁上有一块大黑板，上面详细记录了当天所有预约就诊患者信息，包括姓名、查体阳性体征、钼靶下的病变分级、超声下的病变分级、处理措施等，一目了然。当遇到疑问时，外科专家们可以和影像专家一起讨论病情。经过详细的问诊、全面仔细的查体、高水平的影像检查分析、可疑病变时专家们及时讨论，乳腺癌漏诊情况极其少见。

感觉两套门诊系统是有优点的，第一，工作更有条理性，效率更高。第二，节约了宝贵的资源和时间，可以将主要资源和精力放在新就诊的患者身上，门诊质量更有保证。第三，患者就诊更加便利，避免跑来跑去做检查、避免临床与影像脱节，既方便了患者就诊，又提高了工作效率。

六．学习体会

高标准的医疗服务要求。规范化的诊疗模式。务实而高效管理。以病人为核心的诊疗理念，充分尊重病人的意愿，充分尊重、保护、关怀病人，为每位病人提供最佳治疗方案。严格按照操作流程操作。相互包容、相互尊重、相互信任的团队合作精神。注重交流，真诚沟通，礼貌待人，乐于助人。注重有循证医学的新技术的使用。注重参与大型临床试验。高质量的医疗器械和耗材的使用，几乎不计成本。

工作照：

 带教老师Mr. Walid Abou-Samra     

与Mr. Kacha和他的助手 

与乳腺外科团队合影